医保智能风控

万博体育 AI医保智能风控运营服务、按照“震慑、规范、引导、激励”的理念,通过收集、整合多源异构数据(医保数据、卫健数据、人口数据、位置与行为数据等),同时引进激励和惩戒机制,激发医药服务机构和参保人主动规范使用基金的积极性,协助医保部门查处落地,对医药服务机构和参保人行为进行引导和规范,利用专家规则库、人工智能引擎等手段全面精准识别欺诈、套取、滥用行为,对各类违规行为形成快速震慑,经由大数据交叉验证和画像。

精准定位违规案件
以结果可执行为导向,精准定位医保基金使用中的各种违约违规违法行为,减轻医保部门的工作量。
医保稽查专家顾问服务
万博体育 医保专家根据医保部门需求提供专家现场顾问、案件线索分析答疑等服务。
事前事中提醒
可根据监管需要、将监管关口前移到事前事中环节,通过提醒、拦截等手段对基金使用中的风险进行及时干预。
基金运行风险态势感知服务
全面汇聚归集人口健康、医疗、医保结算等多源异构数据实时分析基金运行态势动态,及时化解各类基金支出风险,协助用户提高基金监管针对性。
新型欺诈滥用浪费行为的监控识别
新型违规风险智能识别引擎,将人口健康、医疗、医保结算等多源异构数据与AI技术相结合,让层出不穷的新型违规行为无处遁形。
基金运行风险评估与咨询服务
万博体育 运营团队由具有丰富实践经验的医保基金专业人员与医保研究顶尖专家构成。提供评估报告以及监管方案建议,可对当地的医保政策规范、管理政策规范、基金支出实际情况、当地监管措施与人员情况进行系统性的评估,为用户提供完整的基金运行情况评估与咨询服务。

业务架构

服务优势

实现路径

  • 第一步:正式签约落地
    双方签订框架协议、所有费用亚信单方面承担,地方政府前期0投入;亚信启动进场,进入服务落地准备阶段。
  • 第二步:平台汇聚数据
    基于现有城市平台或协助建设区域医疗大数据平台,汇聚本区域内所有医保稽核相关数据。可以根据情况,提供免费的验证性测试并出具报告。
  • 第三步:全面启动服务
    双方签订服务补充协议、生成分析报告,没有效果不收费的合作模式;同时亚信启动多维度、智能化的风控探查引擎进行全面稽核监测,明确根据成果收取服务费。
  • 第四步:按结果定费用
    结合全面稽核结果、对使用效果进行评估,产生效果后才结算服务费用,配合监管部门进行违规处置、结果跟踪。

典型案例

 

在某市2020年打击欺诈骗保专项治理“回头看”行动中,万博体育 协助该市对抽取的20加医疗机构2020年的涉嫌欺诈医保基金的行为进行专项治理,发现多家医院存在九大类涉嫌骗取医保基金高风险行为。发现各类违规可疑线索涉及金额共计8292.31万元,涉及就诊数量共计32826人次。